Лапароскопиялық холецистэктомия қалай жасалады

Лапароскопиялық холецистэктомия аз жарақат, аз ауырсыну және тез қалпына келтіру сипаттамалары бар науқастардың көпшілігімен қабылданған жетілген хирургиялық әдіске айналды.

(1) Көрсеткіштер

① Симптоматикалық өт тастары.

② Симптоматикалық созылмалы холецистит.

③ Диаметрі > 3см өт тас.

④ Толтырылған өт тастар.

⑤ Симптоматикалық және хирургиялық көрсетілген өт қабының шұңқырлы зақымдануы.

⑥ Жедел холецистит симптомдары емделгеннен кейін басылды, хирургиялық көрсеткіштер болды.

⑦ Науқас жақсы көтереді деп есептеледі.

(2) Салыстырмалы қарсы көрсеткіштер

① Калкулезді холециститтің жедел ұстамасы.

② Созылмалы атрофиялық калькулезді холецистит.

③ Екіншілік холедохолитиаз.

④ Анамнезінде іштің жоғарғы бөлігіне жасалған операция.

⑤ Майлы дене.

⑥ Іштің сыртқы грыжасы.

(3) Абсолютті қарсы көрсетілім

① Өт қабының эмпиемасы, гангрена, перфорация және т.б. сияқты ауыр асқынулары бар жедел холецистит.

② Өт тасты жедел панкреатит.

③ Жедел холангитпен.

④ Бастапқы жалпы өт жолдарының тастары және бауырішілік өт жолдарының тастары.

⑤ Обструктивті сарғаю.

⑥ Өт қабының қатерлі ісігі.

⑦ Өт қабының өсінді зақымданулары қатерлі ісікке күдіктенеді.

⑧ Цирроз және порталдық гипертензия.

⑨ Жүктіліктің орта және кеш кезеңі.

⑩ Іштің инфекциясы, перитонит.

Созылмалы атрофиялық холецистит, өт қабы 4,5 см × 1,5 см-ден аз, қабырғасының қалыңдығы > 0,5 см (ультрадыбыстық өлшеу).

Геморрагиялық аурулармен және коагуляциялық дисфункциямен бірге жүреді.

Маңызды мүшелерінің қызметі толық емес, операция мен наркозға шыдауы қиын, кардиостимуляторы барлар (электрокоагуляция және электрокаутерия тыйым салынады).

Жалпы жағдайы нашар, операцияға жарамсыз немесе науқас жасы ұлғайған, холецистэктомияға, диафрагмалық грыжаға күшті көрсеткіш жоқ.

Технологияның дамуымен лапароскопиялық хирургия көрсеткіштерінің ауқымы кеңейіп келеді. Бастапқыда хирургияға қарсы болған кейбір ауруларды да лапароскопия арқылы аяқтауға тырысты. Егер қайталама холедохолитиаз лапароскопиялық хирургия арқылы ішінара шешілсе. Қажетті тәжірибе алғаннан кейін лапароскопиялық хирургия арқылы көбірек ауруларды емдеуге болады.

(4) Хирургиялық процедура

① Пневмоперитонеум жасау. Ұзындығы шамамен 10 мм болатын кіндік шұңқырының төменгі жиегі бойымен доғалық тілік жасаңыз. Егер іштің төменгі бөлігіне операция жасалған болса, бастапқы хирургиялық шрамды болдырмау үшін кіндік шұңқырының жоғарғы жиегіндегі теріні кесіңіз.

Оператор мен бірінші көмекші кіндік шұңқырының екі жағынан құрсақ қабырғасын көтеру үшін шүберекпен шүберекті ұстайды. Оператор оң қолының бас бармағын және сұқ саусағымен пневмоперитонеум инені (Veress ине) ұстап, білегіне күш түсіріп, құрсақ қуысына тігінен немесе аздап қиғаш жамбас қуысына пышақ салды.

Пункция процесінде ине фассия мен перитонейді жарып өткенде, екі рет серпіліс сезімі пайда болады; Иненің ұшы құрсақ қуысына кіргенін анықтаңыз. Қалыпты тұзды ерітіндісі бар шприцті қосуға болады. Иненің ұшы құрсақ қуысында болғанда теріс қысым көрсетеді. Пневмоперитонеум аппаратын қосыңыз. Инфляция қысымы 1,73 кпа-дан аспаса, бұл пневмоперитонеум инесінің іш қуысында екенін көрсетеді. Бастапқыда тым жылдам үрлеуге болмайды. Төмен ағынды инфляцияны пайдаланыңыз, минутына 1 ~ 2L.

Бұл кезде пневмоперитонеум аппаратында құрсақішілік қысымды бақылаңыз. Инфляция кезінде қысым 1,73 кпа аспауы керек. Егер ол тым жоғары болса, бұл пневмоперитонеум инесінің орналасуының дұрыс еместігін, анестезияның тым таяз екенін және бұлшықеттің жеткілікті түрде бос еместігін көрсетеді. Тиісті түзету жасалуы керек. Іші томпайып, бауырдың өңсіздігінің шекарасы жойылғанда, оны алдын ала белгіленген мәнге (1,73 ~ 2,00 кпа) жеткенше жоғары ағынды автоматты инфляцияға өзгертуге болады. Бұл кезде инфляция 3 ~ 4Л, науқастың іші толығымен томпайып, операцияны бастауға болады.

Кіндік пневмоперитональды инеге орамал тістеуішпен құрсақ қабырғасын көтеріп, 10 мм троакармен пункциялаңыз. Бірінші пункцияда белгілі бір «соқырлық» бар, бұл лапароскопиядағы аса қауіпті қадам. Өте сақ болыңыз. Троакарды баяу айналдырып, инені біркелкі енгізіңіз. Іш қуысына енген кезде қарсылық кенеттен жоғалып кеткендей сезім пайда болады. Жабық ауа клапанын ашыңыз және газ шығады. Бұл пункцияның жетістігі. Іш қуысында тұрақты қысымды ұстап тұру үшін пневмоперитонеум аппаратын қосыңыз. Содан кейін лапароскопты ішке салып, лапароскоптың бақылауымен әр нүктеде пункция жасаңыз.

Әдетте, ксифоидты процесстен 2 см төмен тесіңіз және ағызу ілгегі, қысқыш аппликатор және басқа құралдар үшін 10 мм қаптаманы салыңыз; Ирригаторға және өт қабына бекітілген қысқышты салу үшін 5 мм троакармен оң жақ ортаңғы бұғана сызығының қабырғалық жиегінен 2 см төмен немесе іштің тік ішектің сыртқы жиегінен 2 см төмен және қолтық асты алдыңғы бөлігінің қабырға жиегін тесіңіз. Қазіргі уақытта жасанды пневмоперитонеум және дайындық жұмыстары аяқталды.

Пневмоперитонеумның жасалуына және бірінші троакар пункциясына байланысты құрсақ қуысындағы ірі қан тамырлары мен ішектер кездейсоқ зақымдалуы мүмкін, операция кезінде оны табу оңай емес. Жақында көптеген адамдар перитонийді табу үшін кіндікке кішкене саңылау жасап, инфляция үшін троакарды тікелей құрсақ қуысына салады. Пневмоперитонеум сәтті жасалғаннан кейін операция басталды.

② Калот үшбұрышын бөліңіз. Өт қабының мойнын немесе Гартман бурсасын қысқышпен ұстаңыз және жоғарғы оң жаққа тартыңыз. Екеуін анық ажырату үшін кистозды жалпы өт өзегіне перпендикуляр сызған дұрыс, бірақ жалпы өт өзегін бұрышқа түсірмеуге назар аударыңыз. Кистозды өзекшедегі серозды қабықша электрокоагуляциялық ілмекпен кесілді, кистозды өзек пен кистозды артерия пассивті түрде бөлініп, жалпы өт өзегі мен жалпы бауыр өзегі ажыратылды. Жалпы өт жолына жақын орналасқандықтан, жалпы өт жолын кездейсоқ зақымдамау үшін электрокоагуляцияны мүмкіндігінше аз қолдану керек. Электрокоагуляция ілмегін пайдаланып кистозды жоғары және төменгі ағынды бөліп, кистозды өзек пен жалпы өт өзегі арасындағы байланысты қараңыз. Титан қысқышын мүмкіндігінше өт қабының мойнына жақын орналастырыңыз. Екі титан қыстырғыштың арасында жеткілікті қашықтық болуы керек. Титан қысқышы жалпы өт жолынан кемінде 0,5 см қашықтықта болуы керек. Екі титан қыстырғыштың арасын қайшымен кесіңіз және жылу өткізгіштігінен жалпы өт жолының зақымдалуын болдырмау үшін электрлік кесуді немесе электрокоагуляцияны қолданбаңыз. Содан кейін оның артындағы кистозды артерияны тауып, оны титан қыстырғышпен кесіңіз. Өт қабының артериясын кесіп тастағаннан кейін, өт қабының артериясын бұзбау үшін қатты тартпаңыз, өт қабының артқы тармағына назар аударыңыз. Өт қабын, электрокоагуляцияны немесе титан қыстырғышпен гемостазды абайлап алыңыз.

③ Холецистэктомия. Өт қабының мойнын қысыңыз және оны жоғары қарай тартыңыз, оны өт қабының қабырғасы бойымен абайлап алыңыз, өт қабы мен бауыр төсегінің белгілі бір кернеуі болуы үшін ассистент тартуға көмектесуі керек. Өт қабын толығымен алып тастап, оны бауырдың жоғарғы оң жағына қойыңыз. Бауыр төсегі электрокоагуляция арқылы гемостаздық болды, қалыпты физиологиялық ерітіндімен мұқият шайылды және қан кету мен өттің ағып кетуіне тексерілді (бауыр кілегейіне дәке бөлігі тасталды және алып тастағаннан кейін өт дақтарының бар-жоғын тексерді). Құрсақ қуысындағы барлық суды сіңіргеннен кейін, лапароскопты ксифоидты өсіндінің төменгі жеңіне ауыстырып, кіндік тесігіне жол беріңіз, осылайша құрамында 1 см-ден астам тастар бар өт қабын кіндік тесігінен бос құрылымды және оңай кеңеюмен шығаруға болады. Егер тастар кішкентай болса, оларды ксифоидтық процестің астындағы пункция тесігінен де шығаруға болады.

④ Өт қабын алыңыз. Тісті тырнақты қысқышты кіндіктегі канюлядан құрсақ қуысына салыңыз, бақылаудағы кистоздық түтіктің қалдық ұшын ұстаңыз, өт қабын канюля қабығына баяу сүйреп апарыңыз және оны канюля қабықшасымен бірге шығарыңыз. Өт қабын ұстаған кезде өткір қысқышпен ішек каналын кездейсоқ зақымдамау үшін өт қабын бауырға қоюға назар аударыңыз. Тас үлкен болса немесе өт қабының керілуі жоғары болса, өт қабының жарылып, құрсақ қуысына тас пен өттің ағып кетуіне жол бермеу үшін оны күшпен тартып алуға болмайды. Бұл кезде кесіндіні тамырлы қысқышпен үлкейтіп, сыртқа шығаруға болады немесе разрезді кеңейткішпен 2,0 см-ге дейін кеңейтуге болады. Егер тас тым үлкен болса, кесуді ұзартуға болады. Өт құрсақ қуысына ағып кетсе, өт сору үшін кіндік тесігінен дымқыл дәке қолданылады.

Кесілген жердегі тас тым үлкен болса, алдымен өт қабын ашып, өт қабындағы өтті аспиратормен сорып алып, тасты қысқышпен жаншып бір-бірден шығаруға болады. Іш қуысына тас түскені анықталса, оны шығарыңыз. Іш қуысында қан мен сұйықтықтың жоқтығын тексергеннен кейін лапароскопты шығарып алыңыз, іш қуысындағы көмірқышқыл газын шығару үшін канюляның клапанын ашыңыз, содан кейін канюляны шығарыңыз. 10 мм канюлясы бар тілік 1 ~ 2 тігіс үшін фассия қабаты ретінде жұқа жіппен тігіледі және әрбір тілік стерильді жабысқақ пленкамен жабылады.

(5) Негізгі асқынулар

① Өт жолдарының зақымдануы. Өт жолдарының зақымдануы лапароскопиялық холецистэктомияның ең жиі кездесетін және ауыр асқынуларының бірі болып табылады.

Өт жолдарының зақымдануы және өт ағу жиілігі шамамен 10% құрайды. Оған жеткілікті көңіл бөлу керек. Бұл негізінен Калот үшбұрышының анық емес анатомиясына, әсіресе жалпы өт жолының немесе кистоздық түтіктің жалпы вариациясына қарсы қырағылықтың болмауына байланысты. Кистозды бөлу кезінде өт өзегі абайсызда термиялық зақымданған, операция кезінде өт ағып кетпеген, операциядан кейін термикалық зақымдалған аймақта тіндердің некрозы және түсуі де өттің ағуын тудыруы мүмкін. Сонымен қатар, өт қабының төсегінде жиі үлкен вагальды өт жолдары бар. Операция кезіндегі электрокоагуляция толығымен коагуляцияланбайды, сонымен қатар өт ағуы да пайда болуы мүмкін. Өт жолдарының зақымдануының негізгі көріністері - іштің жоғарғы бөлігіндегі қатты ауырсыну, жоғары температура және сарғаю. Типтік көріністері бар науқастар әдетте операциядан кейін уақытында емделеді; Дегенмен, кейбір науқастарда тек іштің кебуі, тәбеттің болмауы, төмен температура және үдемелі өршу байқалды. Мұндай науқастарды мұқият бақылау керек. Операциядан кейін бірнеше айдан кейін құрсақішілік өттің жиналуы анықталды. Өттің ағуы бар-жоғын анықтау негізінен ультрадыбыстық немесе КТ-ға байланысты, содан кейін ультрадыбыстық немесе КТ немесе радионуклидті гепатохолангиографияның басшылығымен жұқа инені пункциямен расталады.

② Қан тамырларының зақымдануы. Біреуі - пневмоперитонеум және троакарларды орналастыру кезінде абдоминальды аортаға, мықын артериясына немесе мезентериальды тамырларға ине ұшының зақымдануынан туындаған массивті қан кету. Троакар пункциясынан болған өлім туралы көптеген мәліметтер бар. Сондықтан, сәтті пневмоперитониядан кейін лапароскопия қан тамырларының зақымдалуын болдырмау үшін бүкіл ішті бір рет қарап шығуы керек.

Екіншісі - бауыр қақпасының анық емес анатомиясы немесе өт қабының артериясынан қан кету салдарынан оң бауыр артериясының немесе дұрыс бауыр артериясының дұрыс қысылуы. Сондай-ақ анатомия кезінде портальді венаның зақымдануы туралы хабарламалар бар. Бауыр артериясының дұрыс қысылуынан туындаған оң бауыр некрозы туралы хабарламалар бар.

③ Ішек жарақаты. Ішек жарақаттары көбінесе электрокоагуляция нәтижесінде пайда болатын кездейсоқ жарақаттар болып табылады, негізінен электрокоагуляция ілгегі теледидарды бақылау суретіне салынбаған және табылмаған. Операциядан кейін іштің ауыруы, іштің кебуі және қызба пайда болады, нәтижесінде ауыр перитонит пайда болады және оның өлімі жоғары.

④ Операциядан кейінгі интраперитонеальді қан кету. Операциядан кейінгі интраперитонеальді қан кету де лапароскопиялық хирургияның күрделі асқынуларының бірі болып табылады. Зақымдалған бөліктер негізінен өт қабының жанындағы қан тамырлары, мысалы, бауыр артериясы, қақпа венасы және құрсақ қолқасы немесе перумбилальды пункция кезінде қуыс вена. Көріністері – геморрагиялық шок, іштің домбығуы және перифериялық қан айналымының жеткіліксіздігі. Қан кетуді тоқтату үшін дереу ашық операция жасау керек.

⑤ Тері асты эмфиземасы. Тері асты эмфиземасының себептері келесідей: біріншіден, пневмоперитонеум жасау кезінде пневмоперитонеум инесі құрсақ қабырғасына өтпеді, ал тері астына жоғары-қысымдағы көмірқышқыл газы түсті; Екіншіден, терінің кішкентай кесілуіне байланысты троакар өте тығыз салынған, ал іш пердесінің пункциялық тесігі салыстырмалы түрде бос. Операция кезінде көмірқышқыл газы іш қабырғасының төменгі тері қабатына ағып кетеді. Операциядан кейінгі тексеру кезінде іштің тері астындағы бұралу айтылуын анықтауға болады, әдетте арнайы емдеусіз.

⑥ Басқалар. Кесілген грыжа, кесілген инфекция және абдоминальды абсцесс сияқты.